Nombre o Razon Social del Reclamante

Tipo de Reclamante
Persona NaturalPersona JurídicaApoderado de una Persona Natural

Cedula de Identidad / NIT

Nombre del Representante Legal o Apoderado

Número de Testimonio Poder

Direccion (Calle y Zona )de Testimonio Poder

Teléfonos (telefono de domicilio, celular y otro adicional)

Fecha del hecho que motiva el reclamo

Tu correo electrónico

Descripción del reclamo y/o solicitud del reclamante